Zahtjev za upis u Registar članova Komore Redovne licence

Ljekarska komora Zeničko-dobojskog kantona
Komisija za registar članova i izdavanje, obnavljanje i oduzimanje odobrenja za samostalan rad – licence
Bulevar Kralja Tvrtka I 4
72000 Zenica

Na osnovu Pravilnika o sadržaju i izgledu Registra licenciranih članova Ljekarske/liječničke komore FBiH i kantonalnih/županijskih ljekarskih/liječničkih komora, Pravilnika o postupku izdavanja kao i sadržaju i izgledu licence (Sl. novine Federacije BiH 82/13) i Pravilnika o utvrđivanju zajedničkih kriterija za licenciranje članova Ljekarske/liječničke komore FBiH i članova kantonalnih/županijskih ljekarskih/liječničkih komora, podnosim

Zahtjev za upis u Registar članova Ljekarske komore Zeničko-dobojskog kantona i izdavanje odobrenja za samostalan rad – licence
– REDOVNA LICENCA –

Ime i prezime

Adresa stanovanja

Stručna kvalifikacija

(tačan naziv stručne kvalifikacije)

Broj telefona

Email

ZAPOSLEN

DA
NE

Ime oca i majke

Djevojačko prezime majke

Datum rođenja

Mjesto rođenja

Naziv fakulteta

Datum diplomiranja

Broj diplome

Ustanova i mjesto polaganja stručnog ispita

Datum polaganja stručnog ispita

Broj uvjerenja

o polaganju stručnog ispita

Ustanova i mjesto polaganja specijalističkog ispita

Datum polaganja specijalističkog ispita

Broj uvjerenja

o polaganju specijalističkog ispita

Ustanova i mjesto polaganja subspecijalističkog ispita

Datum polaganja subspecijalističkog ispita

Broj uvjerenja

o polaganju subspecijalističkog ispita

Datum sticanja počasnog stručnog zvanja primarijus

Naučno zvanje

Naučno-nastavno zvanje

Državljanstvo

BiH
Strani državljanin

Uz zahtjev prilažem slijedeću dokumentaciju:

Ovjerena fotokopija Diplome medicinskog fakulteta, odnosno rješenje o nostrifikaciji diplome stečene u inostranstvu ili Uvjerenje o diplomiranju (ne starije od jedne (1) godine)

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Ovjerena fotokopija uvjerenja o položenom stručnom ispitu ili dokaz o priznatom stručnom ispitu izdatom od strane Federalnog ministarstva zdravstva

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Ovjerena fotokopija uvjerenja o položenom specijalističkom ispitu ili dokaz o priznatom specijalističkom ispitu izdatom od strane Federalnog ministarstva zdravstva

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Ovjerena fotokopija uvjerenja o položenom subspecijalističkom ispitu ili dokaz o priznatom subspecijalističkom ispitu izdatom od strane Federalnog ministarstva zdravstva

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Ovjerena fotokopija Odluke o zvanju primarijus

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Ovjerena fotokopija Uvjerenja/Rješenja/Odluke o stečenom naučnom zvanju

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Ovjerena fotokopija Uvjerenja/Rješenja/Odluke o stečenom naučno-nastavnom zvanju

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Uvjerenje o državljanstvu original ili ovjerena fotokopija

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Kopija uvjerenja iz izvoda matične knjige vjenčanih

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Ovjerena Izjava o poštivanju etičkih i deontoloških načela struke (ovjera potpisa u matičnom uredu ili kod notara)

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Ovjerena Izjava o poštivanju prava i obaveza članova Ljekarske komore Zeničko-dobojskog kantona (ovjera potpisa u matičnom uredu ili kod notara)

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Izjava o plaćanju članarine

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

CIPS potvrda

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Da li ste bili član ili ste još uvijek član druge Ljekarske/liječničke komore u FBiH i izvan FBiH

DA
NE

Goodstanding potvrda ne starija od tri (3) mjeseca

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Rješenje o ispisu (ukoliko je članstvo u FBiH)

Click or drag a file to this area to upload.

Priloži dokument u pdf ili jpg formatu

Fotografija

Click or drag a file to this area to upload.

U pdf ili jpg formatu